A renvoyer complété par courrier ou par fax au 02 644 99 39 (A remplir en lettres CAPITALES SVP)

Ou contactez-nous au 02/ 644.10.38 ou sur le portable au 0475/ 525.681

 N° d’indentification SODEXO: _  _  _ -  _  _  _  _  -  _  _  _  _  _

Nom : …………...................................................................................Prénom : ……………........................................

Sexe M q / F q           Date de naissance :  _ _ / _ _ / _ _ _ _               Régime linguistique F q  /  N q  /  E q

Adresse du domicile ...........................................................…………………….……. N° : ……….…. Boite : …………

(40 caractères maximum)

Code postal : ................................ Localité : ……………..…………….........................................................................

N° de sécurité sociale: _ _ .  _ _  . _ _ - _ _ _ . _ _         N° de compte bancaire: _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ - _ _

(en haut à droite sur votre carte SIS ou au dos de votre carte d’identité)

N° de téléphone du domicile :    _ _ /  _ _ _  _ _  _ _                  N° de GSM :04_ _ / _ _  _ _  _ _

N° de téléphone bureau :           _ _ /  _ _ _  _ _  _ _ 

Personne de contact en cas de problème (ex : porte fermée) :

Nom, prénom :…………………………………………………………………Tél. / GSM : …………………………………..

qJe souhaite faire usage de la communication électronique. Mon adresse E-mail :

…………........................................................................................................................................................................................................................

Je souhaite faire usage des titres-services : q papier / q électroniques (*) (un seul choix possible)

Type(s) d’aide (cocher 1 ou plusieurs cases)q nettoyage du domicile          q lavage des vitres

q repassage et lessive             q préparation de repas et vaisselle

q petits travaux de couture       q les courses ménagères

q service extérieur de repassage  

Jour(s) souhaité(s) : q Lundi      q Mardi            q Mercredi       q Jeudi            q Vendredi       q Samedi

et                            q Matin     q Après-midi    q Sans importance

Nombre d’heures souhaitées : …………h (min 3h / prestation.) par : q Semaine        q 15 jours        q Mois

(votre souhait sera analysé en fonction des disponibilités du service)

Nom du travailleur souhaité (si connu):.……………………………………......................................................................

Serez-vous présent à l’arrivée de l’aide ménagère ?         q OUI  q NON

Si vous êtes absent, comment l’aide ménagère peut-elle accéder au domicile ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Votre domicile est-il protégé par une alarme ?                 q OUI  q NON

Si OUI, comment envisagez-vous l’entrée de l’aide ménagère en votre absence ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Remarque(s) :………………………………………………………………………………………………………………...……

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Date : ........ /.........  / …………                       Signature de l’utilisateur : (**)   

(*) L’usage des titres-services électroniques n’est possible qu’auprès des entreprises agréées qui les acceptent.

(**) Le signataire s’engage à respecter les conditions d’utilisation du dispositif (A.R. du 12/12/2001 concernant les titres-services). Vos déclarations sont traitées et conservées dans des fichiers informatiques auprès de Sodexho et At Your Services. Elles donnent lieu au droit d’accès et de rectification prévu par la loi du 8/12/92 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel. Vous pouvez obtenir plus d’informations à ce sujet auprès du registre public (Commission de la Protection de la Vie Privée, Service Public Fédéral Justice, Boulevard de Waterloo 115, 1000 Bruxelles).